Venerdí 28 Luglio 2017
 
 

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Gioco d'azzardo problematico e patologico

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I trattamenti farmacologici



Nella prescrizione dei trattamenti farmacologici nei giovani pazienti, è fondamentale tenere in considerazione alcune caratteristiche peculiari (Gran JE et al, 2011):

    1. Gli adolescenti possono metabolizzare i farmaci più rapidamente degli adulti. Pertanto, alcuni di loro potrebbero richiedere dosi più alte degli adulti in relazione al peso corporeo.
    2. Gli adolescenti hanno meno tessuto adiposo degli adulti. Ci potrebbe essere una maggior biodisponibilità e quindi una possibilità maggiore di eventi avversi e di conseguenza un bisogno di dosi più basse.
    3. Differenze nel funzionamento del Sistema Nervoso Centrale e cambiamenti ormonali possono ulteriormente influenzare la risposta degli adolescenti ai farmaci.

Esistono pertanto una serie di opzioni farmacologiche che sono state sperimentate nel corso degli anni con risultati molto variabili e che, per completezza, vengono riportate nella tabella successiva (Grant et al, 2010).


Tab. 11 - Tipologia di farmaci per il trattamento del gioco d’azzardo patologico e descrizione dei principali studi che ne testano l’efficacia.

Farmaco Studio di riferimento Protocollo/Durata Dimensioni del campione Range di dosaggio giornaliero Dose media giornaliera DS Risultato
SSRI





Fluvoxamina Hollander et  al., 2000b Cross over 16 settimane (8 settimane ogni attivo/ placebo), 1 settimana introduzione placebo 15 arruolati, 10 completanti 100-250 mg 195 mg (± 50) Di 10 completanti, 7 hanno risposto conformemente a PG-CGI e PG-YBOCS. La fluvoxamina si è rivelata superiore al placebo, in particolare alla fine delle 16 settimane.
Fluvoxamina Blanco et al., 2002 Protocollo in parallelo, 6 mesi 32 arruolati, 13 completanti (3 fluvoxamina e 10 placebo) 200 mg 200 mg La fluvoxamina non è risultata significativamente diversa dal placebo su totale del campione, eccetto in pazienti maschi e giovani.
Paroxetina Kim et al., 2002 Protocollo in parallelo, 8 settimane, 1 settimana con introduzione placebo 53 arruolati, 41 completanti (20 paroxetina e 21 placebo) 20-60 mg 51,7 mg (± 13,1) Il gruppo con la paroxetina è migliorato notevolmente rispetto al gruppo con placebo, conformemente a CGI
Paroxetina Grant et al., 2003 Protocollo in parallelo, esperimento di 16 settimane 76 arruolati, 45 completanti (21 paroxetina e 24 placebo) 10-60 mg 50 mg (± 8,3) I gruppi con paroxetina e con placebo hanno mostrato miglioramenti comparabili, la percentuale di risposta al placebo è stata alta
Clomipramina Hollander et al., 1992 Studio in doppio cieco con controllo placebo - - 125 mg Remissione dei comportamenti di gioco a 3 settimane e mantenimento per le successive 7 settimane. La clomipramina è approvata dall’FDA per il trattamento dei disordini ossessivo-complusivi negli adolescenti in quanto sicura ed efficace
Oppioidi Antagonisti (naltrexone, nalmefene) Kim et al., 2001 Protocollo in parallelo, 12 settimane, 1 settimana con introduzione placebo 89 arruolati, 45 completanti (20 naltrexone e 25 placebo) 50-250 mg 188 mg (+96) Il gruppo con naltrexone ha registrato miglioramenti significativi rispetto al gruppo con placebo per quanto riguarda CGI e G-SAS
STABILIZZATORI DELL’UMORE





Carbonato di litio SR Hollander et al., 2002 Protocollo in parallelo, 10 settimane Arruolati 40 pazienti con diagnosi di spettro bipolare, 29 completanti (12 con litio e 17 con placebo) 300-900 mg Non registrato Il gruppo con litio è migliorato significativamente, rispetto al gruppo con placebo per quanto riguarda CGI, PGYBOCS e CARS-M; hanno risposto 11 dei 12 completanti con litio
ANTIPSICOTICI





Olanzapina Rugle, 2000 Protocollo in parallelo, 7 settimane Arruolati 23 giocatori di video poker, 21 completanti (9 con olanzapina e 12 con placebo) 10 mg 10 mg (+0) Non sono rilevate differenze significative tra gruppo con olanzapina e gruppo con placebo
AGENTI GLUTAMATERGICI





N-acetilcisteina (NAC) Grant et al., 2007 Studio randomizzato doppio cieco vs placebo 27 adulti per 8+6 settimane 1476 (+ 311) mg/die - Il NAC è risultato efficace sul sistema glutammatergico riducendo la ricerca di gratificazione nei comportamenti additive come il gioco d’azzardo

Nota. CARS-M, Cliniclan-Administered Rating Scale for Manio; CGI, Clinical Global Impression Scale; G-SAS, Gambling Sympton Assessment Scale: PG-CGI, Pathological Gambling version of the Clinical Global Impression Scale; PG-YBOCS, Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale modificata per Pathological Gambling; SSRI, Selective Serotonin Reuptoke Inhibitor (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina).


In tutti i trattamenti farmacologici, è importante valutare le strategie di dosaggio, la durata del trattamento, la compliance con altri trattamenti, gli effetti di refrattarietà ai trattamenti oltre agli effetti contrari di incremento del comportamento di gioco (Grant 2003). I trattamenti farmacologici, attraverso inibitori del reuptake della serotonina (Pallesse 2006) e gli antagonisti degli oppiodi e stabilizzatori dell’umore hanno efficacia a breve termine (Hollander 2005).

gioco d'azzardoIn particolare, va ricordato che il trattamento farmacologico del GAP deve tenere conto della presenza di condizioni di comorbilità. In caso di assenza di queste condizioni, il trattamento farmacologico consigliato dagli autori precedentemente riportati sono gli SSRI (inibitori selettivi del reuptake della serotonina, 112-115R) o naltrexone (Pallessen 2006, Kim 2001). Gli antagonisti degli oppioidi e gli stabilizzatori dell’umore sembrerebbero avere, però, efficacia solo a breve termine (Pallanti 2002, Hollander 2005). In caso di comorbilità, invece, sarebbe necessario distinguere se siamo davanti ad un paziente con spettro bipolare, abuso/dipendenza di sostanze o depressione maggiore. Nel primo caso, gli autori consigliano di stabilizzare l’umore con litio o valproato e solo se il gioco d’azzardo patologico è refrattario, aggiungere SSRI o naltrexone. Nel caso di abuso/dipendenza da sostanze, sarebbe consigliato il naltrexone, mentre in caso di depressione maggiore sarebbero consigliati gli SSRI mirati sia al trattamento del gioco d’azzardo patologico sia della depressione. E’ importante valutare costantemente, in tutti i trattamenti, le strategie di dosaggio, la durata del trattamento, la compliance con altri trattamenti, gli effetti di refrattarietà ai trattamenti ma anche gli effetti contrari a quelli attesi di incremento del comportamento di gioco (Grant 2003).

Sono stati sperimentati e proposti anche altri trattamenti farmacologici ed in particolare quelli a base di disulfiram per il suo contemporaneo effetto di inibizione della betoidrossilasi e, quindi, di inibizione dell’incremento della dopamina e del decremento della norepinefrina cerebrale, così come documentato con un effetto controllato fino a 12 mesi (Muller 2011). Sperimentazioni sono state eseguite anche con nalmefene, in cui è stato documentato che gli effetti, però, sono legati al dosaggio e quindi alla personalizzazione delle terapie (Grant 2010).


Trattamenti rivolti al target giovanile

Per gli adolescenti, in particolare, è stato proposto un tipo di trattamento ambulatoriale (Jeffrey et al., 2011) in cui vengono definiti degli obiettivi specifici che vengono rivisti durante tutto il processo di trattamento. E’ importante che gli obiettivi siano definiti in base alle priorità del paziente, alla gravità della patologia e alla presenza di eventuale comorbilità. Piccoli cambiamenti graduali devono essere inseriti nella vita del giovane, quali, ad esempio:

    1. evitare di portare con sé grandi somme di denaro,
    2. limitare l’accesso a sportelli automatici da cui prelevare denaro,
    3. evitare di trascorrere del tempo in bar, tabaccherie o altri luoghi dove ci possono essere occasioni di gioco.

Di fronte alle ricadute, si cerca di comprendere con il giovane le condizioni, le situazioni e quindi le motivazioni che l’hanno spinto a riprendere a giocare e si analizzano gli episodi di gioco. In questo modo, è possibile incoraggiare l’adolescente a prendere consapevolezza delle sue modalità di ricaduta, dei fattori scatenanti la ricaduta e a prevedere quindi le condizioni di rischio in anticipo, al fine di mettere in atto e mantenere dei cambiamenti a lungo termine nel suo comportamento.



Bibliografia

  • Grant JE, Kim SW. Comorbidity of impulse control disorders in pathological gamblers. Acta Psychiatr Scand. 2003 Sep;108(3):203-7.
  • Grant JE, Kim SW. Dissociative symptoms in pathological gambling. Psychopathology. 2003 Jul-Aug;36(4):200-3.
  • Grant JE, Potenza MN, Weinstein A, Gorelick DA. Introduction to behavioral addictions. Am J Drug Alcohol Abuse. 2010 Sep; vol. 36(5) pp. 233-41.
  • Grant JE e Potenza MN, ll gioco d’ azzardo patologico - Una guida clinica al trattamento, Springer ed, 2010
  • Grant JE, Potenza MN. Il gioco d’azzardo patologico, Argo TR, Black DW, Caratteristiche Cliniche, 37-58, 2010.
  • Grant JE e Potenza MN Adolescent program gambling: pharmacological treatment options in Derevensky JL et al, Youth gambling. The hidden addiction,De Gruyter, 2011
  • Hollander E, Kaplan A, Schmeidler J, Yang H, Li D, Koran LM, Barbato LM. Neurological soft signs as predictors of treatment response to selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2005 Fall;17(4):472-7.
  • Jeffrey et al., 2011
  • Kim SW, Grant JE. An open naltrexone treatment study of pathological gambling disorder. Int Clin Psychopharmacol 16: 285 – 289, 2001
  • Müller CA, Banas R, Heinz A, Hein J. Treatment of pathological gambling with disulfiram: a report of 2 cases. Pharmacopsychiatry. 2011 Mar;44(2):81-3. Epub 2011 Feb 16.
  • Pallanti 2002,
  • Pallesen S, Molde H, Arnestad HM, Skutle A, Menzoni R, Holsten F. [Pharmacological treatment of pathological gambling]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 May 11;126(10):1322-4.